問診票フォーム

初診の時、事前に問診票を入力いただけるとスムーズに診察に入ることができます。
ぜひご活用ください。
フォーム記入情報は秘密厳守と致します。

お名前必須

ふりがな必須

生年月日必須

年  月 

年齢必須

ご住所必須

お電話番号必須

(携帯または固定電話)

ご来院希望日必須

月 

ご来院の理由は?必須

(複数回答可)

該当する箇所は?

現在の口腔状態についてお答えください

現在痛みはありますか?必須

痛みはいつから続いてますか?

日前 / カ月前から

どんな時に痛みますか?

どのような痛みですか?

どんな処置をご希望ですか?

現在医者にかかってますか?必須

( 病院名 )

これらの持病がありますか?

病名

現在服用している薬はありますか?必須

( 薬剤名 )

アレルギーはありますか?必須

( 疾患名 )

今まで麻酔で異常がありましたか?必須

女性の方のみお答えください

当院を何でお知りになりましたか?

( 紹介者名 )

歯科診療に対して該当するものにチェックを入れてください

その他なにかありましたらご入力ください

以下の質問にもご回答ください

お口のお手入れについて必須

いつ歯磨きをしていますか

1回の歯磨きにかける時間は?

分くらい

歯ブラシ以外の清掃用品は?

喫煙習慣はありますか必須

毎日の睡眠時間必須

時間

食生活の習慣について必須

習慣的に飲んでいる飲料はありますか

間食を摂る習慣はありますか

個人情報の取扱いについて

歯科医院での「個人情報」といわれるものには、問診票、診察録、検査記録、X線写真、口腔内写真、歯型、処方箋、紹介状、メール等があります。当医院は、そのような「個人情報」を守り、安心して治療が受けられるように努めます。

利用・取得について

・個人情報の利用目的は、院内に掲示してあります。

・個人情報は、利用目的の達成に必要な範囲を超えて取り扱いません。また、利用目的が変更した時はお知らせ致します。

・個人情報は不適切な手段により取得しません。

適正・安全管理について

・個人データは利用目的の達成に必要な範囲で、正確かつ最新の内容に保ちます。

・個人データは、漏えいや盗難などから防止するよう管理し、スタッフや委託先へも監督します。

第三者への提供について

・第三者である民間保険会社、職場、学校などからの照合のため個人データを提供するときは、あらかじめご本人の同意を得ます。

・患者さんへ適切な医療を提供するために、第三者である他の医療機関との連携や他の医師へ意見を求めるときは、ご本人にお知らせしないで個人データを提供するときもあります。その内容をお聞きになりたい方は、お申し出ください。

ご本人からのご要望には

・保有する個人データを求められたときは、原則としてその開示、訂正、利用停止などに応じます。

・個人情報の取扱いについての苦情、ご相談、さらに詳しく知りたい方は、受付にお申し出ください。